診察券番号はわかりますか？

はいいいえ (初診)以前受診したことがあるが、番号はわからない

お名前

フリガナ

性別

男性女性その他

生年月日

---元号選択---明治大正昭和平成令和西暦年

月日歳

ご住所

〒-

電話番号

ご自宅 :--携帯 :--

メールアドレス

ご職業

自営業会社員学生主婦その他

該当する項目をチェックしてご回答ください

どうなさいましたか？

歯が痛い・しみる歯茎が痛い・腫れている口臭が気になるあごが痛い歯石を取りたい入れ歯を作りたい歯を白くしたい詰め物・冠が外れた矯正相談インプラント相談検診その他

どこの部位ですか？

右上上前右下下前左下

症状はいつ頃からありますか？

約日前から週間前からヶ月前から年前から

今回の治療の希望を教えてください

悪いところを全部治したい保険適用範囲で治療したい保険適用外は自費でも可医師と相談して決めたい

現在、服用中のお薬はありますか？

はいいいえ

今までにかかった病気はありますか？

いいえ心臓病肝臓腎臓高血圧脳梗塞糖尿病その他

※女性の方。現在、妊娠中あるいは妊娠の可能性、または授乳中ですか？

いいえ妊娠中妊娠の可能性あり授乳中

来院のきっかけ

ホームページを見てEPARKを見て看板を見てチラシを見てフリーペーパーを見て内覧会に来て家族の紹介知人の紹介その他

来院予定日（予約日）
※この問診ページは診療予約ではありません。問診登録のみとなります。
※＞＞こちらの予約サイトから＜＜

その他要望など

追加の質問

抜歯経験はありますか？

はいいいえ

喫煙をされていますか？

はいやめた一度もない

1日平均本

年前から。それまで1日平均本

飲酒をされますか？

はいやめた飲まない

麻酔・抜歯などで具合が悪くなったことがありますか？

なし血が止まりにくい貧血気分が悪くなった熱が出たその他

最近の健康状態はどうですか？

良好悪い

ご協力ありがとうございました。