当院では患者さまの待ち時間削減のため、WEB問診サービスを提供しております。
治療上必要な情報ですので、できるだけ正確にご記入ください。

■氏名

■ふりがな

■郵便番号
〒 -

■住所

■性別
男性 女性 その他 回答しない

■生年月日

■電話番号
- -

■メールアドレス

■今日はどうされましたか？

■治療について該当するものを選んでください
他に悪いところがあれば治療したい 痛いところだけ治療したい 歯石を取りたい

■治歯の治療の経験は？
はい いいえ

■口の中に麻酔の注射をされた事がありますか？
はい いいえ

■今まで抜歯の経験はありますか？
はい いいえ

■麻酔や抜歯で気分が悪くなったことはありますか？
はい いいえ

■血が止まりにくかった事がありますか？
はい いいえ

■薬や食べものにアレルギーはありますか？ある場合は記載ください。

■今までにかかった病気、または、現在かかっている病気は？
脳 卒 中 高 血 圧 A型肝炎 B型肝炎 C型肝炎 肝 硬 変 う つ 病 心 臓 病 糖 尿 病 腎 臓 病 パーキンソン病 骨粗鬆症 そ の 他

■上記で「その他」を選択した方を病名をご記入ください

■現在飲んでいる薬はありますか？ある場合はご記載ください。

■かかりつけの病院はありますか？ある場合はご記載ください。

■希望する項目を選んでください
かぶせるのは白い歯にしたい(自費診療) インプラントの説明を聞きたい 保険外の治療の話も聞きたい(保険外の入れ歯、セラミック、ホワイトニング、矯正など) その他

■【女性の方】現在妊娠中ですか？
はい いいえ

■【女性の方】現在授乳中ですか？
はい いいえ

■当院に来院されたきっかけはなんですか？
以前から通っているから 家や職場が近いから 看板を見て インターネット 家族・知人の紹介 その他

■上記で「家族・知人の紹介」「その他」を選択されたどなたになりますでしょうか。もしよろしければご記入ください

■その他 ご希望 や伝えておきたいことがあればご記入ください