診察券番号はわかりますか？

はい いいえ（初診） 以前受診したことがあるが、番号はわからない

お名前

フリガナ

性別

男性 女性 その他

生年月日

-- 年号選択 -- 大正 昭和 平成 西暦 　
年 月 日 歳

ご住所

〒 -

電話番号

ご自宅：
- -

携　帯：
- -

メールアドレス

ご職業

自営業 会社員 学生 主婦 その他

該当する項目をチェックしてご回答ください

どうなさいましたか？

歯が痛い・しみる 歯茎が痛い・腫れている 口臭が気になる あごが痛い 歯石を取りたい 入れ歯を作りたい 歯を白くしたい 詰め物・冠が外れた 矯正相談 インプラント相談 検診 その他

どこの部位ですか？

右上 上前 右下 下前 左下

症状はいつ頃からありますか？

約 　 日前から 週間前から ヶ月前から 年前から

今回の治療の希望を教えてください

悪いところを全部治したい 保険適用範囲で治療したい 保険適用外は自費でも可 医師と相談して決めたい

現在、服用中のお薬はありますか？

はい いいえ

お薬・食べ物のアレルギーはありますか？

はい いいえ

今までにかかった病気はありますか？

いいえ 心臓病 肝臓 腎臓 高血圧 脳梗塞 糖尿病 その他

※女性の方。現在、妊娠中あるいは妊娠の可能性、または授乳中ですか？

いいえ 妊娠中 妊娠の可能性あり 授乳中

来院のきっかけ

ホームページを見て EPARKを見て 看板を見て チラシを見て フリーペーパーを見て 内覧会に来て 家族の紹介 知人の紹介 その他

様

様

その他要望など

追加の質問

抜歯経験はありますか？

はい いいえ

喫煙をされていますか？

はい やめた 一度もない

1日平均　 　本

　年前から。それまで1日平均　 　本

飲酒をされますか？

はい やめた 飲まない

麻酔・抜歯なので具合が悪くなったことがありますか？

なし 血が止まりにくい 貧血 気分が悪くなった 熱が出た その他

最近の健康状態はどうですか？

良好 悪い

ご協力ありがとうございました。