お名前

フリガナ

性別

男性 女性

生年月日

-- 年号選択 -- 大正 昭和 平成 西暦 　
年 月 日 歳

ご住所

〒 -

電話番号

ご自宅：
- -

携　帯：
- -

メールアドレス

ご職業

自営業 会社員 学生 主婦 その他

該当する項目をチェックしてご回答ください

来院のきっかけ

ホームページを見て EPARKを見て 看板を見て チラシを見て フリーペーパーを見て 内覧会に来て 家族の紹介 知人の紹介 その他

様

様

当院のホームページをご覧になったことがありますか？

はい いいえ

お手数ですが、下記の質問にお答えください

どうなさいましたか？

歯が痛い・しみる 歯茎が痛い・腫れている 口臭が気になる あごが痛い 歯石を取りたい 入れ歯を作りたい 歯を白くしたい 詰め物・冠が外れた 矯正相談 インプラント相談 検診 その他

どこの部位ですか？

右上 上前 右下 下前 左下

現在、喫煙をされていますか？

はい いいえ

喫煙をされている方は、一日何本くらいですか？

本

喫煙歴は何年ですか？

年

特異体質・アレルギーなどはありますか？

はい いいえ

ピリン系 抗生物質 ぜんそく 食べ物 かぶれやすい じんましんが出やすい その他

内科的病気、その他の持病等はありますか？

はい いいえ

糖尿病 肝炎 肝臓 骨粗しょう症 心臓病 腎臓 高血圧 てんかん 蓄膿症 妊娠 甲状腺 貧血 白血病 膠原病 リウマチ 脳血管障害 乳がん 前立腺がん その他

かかりつけ医院機関名 :

大切なあなたのライフスタイルをお守りし、よりあなたにあった診療メニューをご提案させていただきたいと考えております。
お手数ですが、下記の質問にお答えください。

将来（治療を終えた時など）のあなたの理想に近い状態を教えてください。
複数選択可

できれば俳優のように輝くような口元になっていたい 俳優ほどでなくても人に自慢できる口元になっていたい 思いっきり笑うことのできる綺麗な歯並びになっていたい 健康的に見える白い歯になっていたい 食べ物をしっかりと噛める口になっていたい できるだけ自分の歯が長持ちするようになっていたい むし歯さえなければ特に気にならない

治療に際して、不安に思われることはありますか？気になる順に番号を記入してください。
3つまで記入可

• ①自分にあった治療かどうか
• ②治療の期間
• ③治療にかかる費用
• ④人から見られたときの審美性(見た目)
• ⑤噛み合わせの状態
• ⑥治療した箇所が長持ちするか
• ⑦金属アレルギーの不安
• ⑧長期的な健康
• ⑨家族や友人への説明
• ⑩職場や仕事への影響
• ⑪治療を行う価値
• ⑫むし歯の再発への不安
• ⑬その他

今までお口でお困りのこと、お悩みのことを具体的に教えてください。

①今まで、お困りになった時のことを教えてください。

 

②どんな時に不便さを感じましたか？

ご協力ありがとうございました。