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問診票・予診票

― monshinyoshin ―

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当院へのご来院は

当院のホームページをご覧になったことがありますか?

お手数ですが、下記の質問にお答えください

どうなさいましたか?

どこの部位ですか?
現在、喫煙をされていますか?
喫煙をされている方は、一日何本くらいですか?

喫煙歴は何年ですか?

特異体質・アレルギーなどはありますか?

内科的病気、その他の持病等はありますか?

かかりつけ医院機関名 :

大切なあなたのライフスタイルをお守りし、よりあなたにあった診療メニューをご提案させていただきたいと考えております。
お手数ですが、下記の質問にお答えください。

将来(治療を終えた時など)のあなたの理想に近い状態を教えてください。
複数選択可
治療に際して、不安に思われることはありますか?気になる順に番号を記入してください。
3つまで記入可
  • ①自分にあった治療かどうか
  • ②治療の期間
  • ③治療にかかる費用
  • ④人から見られたときの審美性(見た目)
  • ⑤噛み合わせの状態
  • ⑥治療した箇所が長持ちするか
  • ⑦金属アレルギーの不安
  • ⑧長期的な健康
  • ⑨家族や友人への説明
  • ⑩職場や仕事への影響
  • ⑪治療を行う価値
  • ⑫むし歯の再発への不安
  • ⑬その他


     

今までお口でお困りのこと、お悩みのことを具体的に教えてください。

①今まで、お困りになった時のことを教えてください。

 

②どんな時に不便さを感じましたか?

ご協力ありがとうございました。





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