お名前

フリガナ

性別

男性 女性

生年月日

-- 年号選択 -- 大正 昭和 平成 令和 西暦
年 月 日 歳

ご住所

〒 -

　

電話番号

ご自宅：
- -

携　帯：
- -

メールアドレス

ご職業

自営業 会社員 学生 主婦 その他

お勤め先

該当する項目をチェックしてご回答ください

来院のきっかけ

ホームページを見て EPARKを見て 看板を見て チラシを見て フリーペーパーを見て 内覧会に来て 家族の紹介 知人の紹介 その他

当院のホームページをご覧になったことがありますか？

はい いいえ

お手数ですが、下記の質問にお答えください

1. どうなさいましたか？

歯が痛い・しみる 歯茎が痛い・晴れている 口臭が気になる あごが痛い 歯石を取りたい 入れ歯を作りたい 歯を白くしたい 詰め物・冠が外れた 矯正相談 インプラント相談 検診 その他

症状についてお教えください

どうなさいましたか？

歯が痛い 歯に穴があいた 歯がしみる 歯が取れた 詰め物が取れた 親知らずが気になる 歯がぐらぐらする 歯ぐきから血が出る 歯ぐきが腫れた 口臭が気になる 入れ歯を作りたい 入れ歯が壊れた 入れ歯の調子が悪い インプラントを検討したい 歯並びが気になる 歯の色が気になる 検査をしてほしい 歯の清掃をしてほしい その他

＊その他にチェックされた方は、下記、わかる範囲で詳しく入力してください。

症状はいつからですか？

今日 数日前 その他

＊その他にチェックされた方は、下記、わかる範囲で詳しく入力してください。

2. どこの部位ですか？

右上 上前 左上 右下 下前 左下

3. 現在喫煙をされていますか？

はい いいえ

喫煙をされている方は、一日何本くらいですか？

　 本/日

喫煙歴は何年ですか？

　 年　　 ヶ月

現在の体調はいかがですか？

良好・普通 熱がある 通院している 薬を飲んでいる（※お薬手帳をお持ちの方はご持参ください。）

＊熱があるにチェックされた方は、下記、わかる範囲で詳しく入力してください。
（現在の体温、通院してる病院名、使用しているお薬など）

＊通院しているにチェックされた方は、下記、わかる範囲で詳しく入力してください。
（現在の体温、通院してる病院名、使用しているお薬など）

＊薬を飲んでいるにチェックされた方は、下記、わかる範囲で詳しく入力してください。
（現在の体温、通院してる病院名、使用しているお薬など）

女性の方のみお答えください

妊娠中 授乳中 妊娠の可能性がある 妊娠していない

＊妊娠中にチェックされた方は、下記、何週目か入力してください。
週目

アレルギーはありますか

ない ある

＊あるにチェックされた方は、下記、症状と原因物質を入力してください。

薬による副作用はありますか

ない ある

＊あるにチェックされた方は、下記、症状と薬品・種類を入力してください。

今まで麻酔や抜歯で異常がありましたか

ない 気分が悪くなった 発熱した 何日か痛みが続いた 貧血／めまいが出た アレルギーが出た 抜歯後に腫れた 血がとまらなかった その他

＊その他にチェックされた方は、下記、わかる範囲で詳しく入力してください。

次の病気にかかったことはありますか

糖尿病 高血圧 低血圧 心臓病 脳梗塞 血液疾患 ウイルス性肝炎 骨粗しょう症 なし その他

＊高血圧にチェックされた方は血圧を、下記、わかる範囲で詳しく入力してください。

＊ウイルス性肝炎にチェックされた方はBかCか、下記、入力してください。

＊その他にチェックされた方は、下記、わかる範囲で詳しく入力してください。

次の病気にかかったことはありますか:お子さまは追加でお答えください

はしか ぜんそく 肺炎

ご希望の治療内容についてお教えください

治療内容・費用のご希望をお知らせください

保険のきく範囲内で治療したい 予算に応じて保険・自費を比較検討したい より良い方法があれば自費（保険外）でもいい

治療範囲のご希望をお知らせください

痛むところだけを治療したい 悪いところはできる限り治したい

お子さまの治療について:これまでの歯科治療はどうでしたか？

嫌がらずに治療できた 暴れた、抵抗した 痛くない処置ならできた 初めてなのでわからない

お子さまの治療について:嫌がって治療が難しい場合には？

無理なら治療を中止してほしい なんとかしても治療をしてほしい

その他のご要望、ご意見をお聞かせください

毎日のデンタルケアについてお教えください

歯磨きはいつしますか？

起床後 朝食後 昼食後 夕食後 就寝前 その他

＊その他にチェックされた方は、下記、わかる範囲で詳しく入力してください。

歯磨き1回の時間は？

分くらい

歯ブラシ以に使う用具は？

フロス 歯間ブラシ その他

＊その他にチェックされた方は、下記、わかる範囲で詳しく入力してください。

喫煙習慣

ない ある

睡眠時間（平均）

時間くらい

間食の取り方

不規則 規則正しい あまりとらない

ご協力ありがとうございました。